PRS Pays de la Loire 2018-2022

Les défis que nous allons relever

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Visuel illustratif pour les défis du PRS2. Crédit : Fotolia
Croissance démographique et vieillissement de la population, maladies chroniques, accès aux professionnels de santé, prévention de la perte d'autonomie, société inclusive pour les personnes en situation de handicap et attention aux personnes les plus vulnérables : autant de défis à relever par le projet régional de santé.
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Conçu dans les années 50 pour répondre à des épisodes de santé aigus, le système de santé doit préparer la médecine de parcours du 21 ème siècle.

Année après année, l’espérance de vie continue de s’allonger. L’amélioration continue des conditions de vie en est la raison, combinée avec une meilleure prévention, une prise en charge meilleure et plus précoce des facteurs de risques puis des maladies chroniques elles-mêmes et enfin de leurs conséquences. Cet allongement de la durée de la vie explique également une probabilité accrue de révéler une ou plusieurs maladies chroniques, l’âge avançant. Un tiers des ligériens a eu recours aux soins en relation avec une maladie chronique, 15 % des ligériens sont en affection longue durée pour une maladie chronique. Un tiers des hommes de 70 à 74 ans cumulent au moins deux pathologies prises en charge. La prévention, la prise en charge des facteurs de risque des maladies chroniques et de leurs conséquences pèsent sur le système de soin et nécessitent l’intervention simultanée ou coordonnée de différents professionnels de santé et intervenants du champ social et médicosocial. Faute de quoi, le parcours de soins, devient vite un parcours d’obstacle pour les personnes les plus vulnérables et épuise les aidants. Or notre système de santé conçu initialement pour répondre à des épisodes de santé aigus est peu préparé à répondre efficacement à ce besoin accru de coordination et de coopération pluri-professionnelle et intersectorielle.

Le cloisonnement des financements et des modalités de régulation des prestataires entre les établissements de soins privés et publics, les professionnels de santé libéraux, et les établissements et les services médico-sociaux ne facilite pas leur coordination faute d’incitants à des ajustements d’ensemble. Certes, des dispositifs de coordination ont vu le jour. Pour autant, ils sont eux-mêmes cloisonnés par les logiques sectorielles ou financières. Leur convergence dans les territoires de proximité est désormais reconnue comme un défi à relever.

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a montré1 que ‘la maîtrise de ‘l’écart de pente’ structurel entre la croissance des dépenses de l’assurance maladie et la croissance du PIB [dont dépend] l’équilibre durable des comptes de l’assurance maladie passe impérativement, par une organisation territoriale qui favorise la coopération interprofessionnelle et interinstitutionnelle et qui inscrive le soin dans une logique de santé globale, l’acte curatif et l’acte technique étant intégrés à une démarche incluant les aspects préventifs et sociaux. Le meilleur exemple en étant donné par l’amélioration possible des parcours de prise en charge des personnes très âgées, poly- pathologiques et fragiles’.

Aux difficultés de coordination des parcours de soins, s’ajoutent des difficultés d’accès aux soins non programmés qui conduisent à des renoncements aux soins. Une autre option est le recours aux services de garde ou aux services d’accueil des urgences lorsqu’il n’y a pas de plage disponible pour des soins non programmés auprès de médecins aux agendas remplis par les rendez-vous de suivi d’une patientèle croissante de malades chroniques.

Une démographie des professionnels de santé préoccupante dans certains territoires et pour certaines spécialités.

Ces difficultés surviennent dans un contexte d’évolution préoccupante de la démographie des professionnels de santé. Alors que le nombre absolu de professionnels de santé n’a jamais été aussi élevé, les projections de départ en retraite des médecins généralistes font apparaitre des territoires fragiles.

Sur la période 2007/2016, la hausse de la densité de médecins généralistes est de +1,3 % en Pays de la Loire alors que l’on observe une diminution de 8,4 % au niveau national.

Néanmoins cette situation cache des disparités infrarégionales. Il y a toujours de fortes inégalités de répartition des professionnels de santé au sein de la région et les écarts se creusent entre les départements et entre les territoires infra départementaux auxquelles tentent de remédier les initiatives de regroupement des professionnels de santé. Sur les 205 bassins de vie que compte la région, la population de 21 bassins de vie n’a potentiellement accès en moyenne qu’à 2,5 consultations par an et par habitant alors que la moyenne nationale est de 4 (mesuré par l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée - APL). La Sarthe, la Mayenne, et la Vendée sont moins bien dotées que le Maine et Loire et la Loire-Atlantique.

Un nombre croissant d’usagers expriment des difficultés d’inscription2 chez un médecin traitant ou d’accès à d’autres professionnels kinésithérapeutes ou chirurgiens-dentistes…

Sans surprise, les départements de la Mayenne et de la Sarthe, ainsi que certaines zones vendéennes sont caractérisés par des patientèles importantes et une suractivité des médecins. Le nombre moyen d’actes par médecin et par département, toutes spécialités confondues, varie de 4 782 en Maine et Loire à 5 816 en Mayenne. Certains territoires infra- départementaux sarthois dépassent les 7 000 actes annuels par médecin quand d’autres territoires de la région sont aux alentours de 4 000 actes par médecin.

Les zones urbaines sont également concernées par les difficultés démographiques alors qu’elles n’avaient été que peu prises en compte jusqu’ici dans les dispositifs mis en place. Trois agglomérations de la région sont particulièrement touchées (Laval, Saumur et Le Mans).

Il apparait clairement que les problématiques d’attractivité de certains territoires ne concernent pas uniquement les professionnels de santé mais sont plus globales, concernant l’ensemble des activités économiques et les enjeux d’aménagement du territoire. C’est pourquoi les solutions envisagées doivent être co-construites en synergie avec les autres partenaires, en particulier des collectivités territoriales.

L’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle et les conditions d’exercice des professionnels de santé jouent également un rôle majeur. En effet, l’évolution des aspirations des jeunes professionnels a pu être observée, notamment à travers différents panels. Il en ressort que les jeunes souhaitent s’installer dans un territoire qui offre un cadre de vie attractif permettant notamment le travail du conjoint, un équilibre entre vie familiale et vie professionnelle, un parcours professionnel diversifié, un exercice pluri-professionnel ou a minima regroupé, un accès aisé aux avis spécialisés et aux plateaux techniques et le lien maintenu avec la faculté. Du côté des spécialistes, la perception est celle d’un déficit de professionnels alors même que paradoxalement la France et la région Pays de la Loire n’auront jamais formé autant d’internes de spécialités médicales et chirurgicales qu’en 2016.

Cette évolution majeure est liée à trois phénomènes concomitants. Une augmentation du délai de rendez-vous pour les consultations spécialisées libérales perçue par les patients comme le reflet d’une offre de soins spécialisés saturée ou insuffisante. Une évolution des pratiques et de l’exercice professionnel des médecins libéraux spécialistes avec une diminution du nombre d’actes moyens par médecin et de leur patientèle moyenne pour les nouvelles installations. La différence est marquée si l’on si l’on compare des médecins installés de moins de 40 ans avec ceux de 60 ans et plus). Enfin, une évolution de la démographie des médecins spécialistes et de l’attractivité du secteur libéral. L’installation en libéral n’apparait plus aussi attractive que par le passé. Les internes qui se forment dans des spécialités auxquelles le patient peut accéder directement et qui s’orientent habituellement en libéral, sont pour la plupart sur une dynamique de diminution, affectant la densité de professionnels en Vendée, en Mayenne et en Sarthe.

Ces évolutions sont amplifiées à la baisse par une forte part de professionnels libéraux de plus de 55 ans dans certaines spécialités comme la cardiologie ou l’ophtalmologie. Et s’accompagne d’une ‘métropolisation’ avec la concentration de l’offre de soins spécialisés dans les grandes villes. 70 % des spécialistes sont installés dans les sept plus grandes villes de la région, 50 % dans les trois plus grandes, à proximité des plateaux techniques.

Les professions médicales ne sont pas les seules concernées. Pour les professions de santé paramédicales, il est constaté un déficit important de professionnels aggravant des ruptures dans le parcours de prise en charge. La cartographie régionale a permis d’identifier un certain nombre de métiers tels que aides- soignants, aides médico-psychologiques, kinésithérapeutes, ou encore orthophonistes, en tension.

Les principales actions engagées depuis 6 ans s’articulent autour de l’accompagnement du renforcement de l’appareil de formation médical et paramédical, de la mise en œuvre d’aides à l’installation, sur l’aide à l’exercice en plusieurs lieux et enfin du déploiement d’organisations et de pratiques innovantes. Afin d’optimiser le temps médical, renforcer l’offre de santé sur certains territoires et diminuer les délais d’accès aux soins, l’ARS a autorisé des protocoles de coopération entre professionnels de santé. Notamment, l’engagement de l’agence dans la promotion de protocoles de coopération relatifs à la filière visuelle depuis 2013 se traduit aujourd’hui par un déploiement de nouvelles pratiques dont les premiers effets sur les délais d’attente et l’accès aux soins se font sentir sur les territoires les plus en difficulté. La loi de modernisation du système de santé offre des opportunités en promouvant et en accompagnant le développement des pratiques avancées pour les métiers paramédicaux.

Si la majorité des personnes âgées vivent à domicile jusqu’à l’âge de 90 ans, le plus souvent seules au-delà de 80 ans, la proportion régionale de personnes âgées dépendantes vivant à domicile est nettement plus faible que la moyenne nationale. Ainsi, sur les 64 000 Ligériens bénéficiant de l’allocation personnalisée autonomie (APA), 41 % vivent à domicile contre 58 % au plan national.

Alors même que 90% des Français préfèrent adapter leur domicile plutôt que d’avoir à le quitter si leur état de santé se dégrade3, la part de personnes âgées de plus de 75 ans vivant en institution dans la région est la plus élevée de France (13,1 % contre une moyenne nationale de 9,7 %4) avec une très forte proportion en Vendée (> 30 %).

Cette tendance à l’institutionnalisation s’explique par un taux d’équipement important en EHPAD : 133 places pour 100 000 habitants alors que la moyenne nationale est à 100 places. Et inversement, par un taux d’équipement en établissements non médicalisés et en SSIAD à 18,5 places pour 100 000 habitants, inférieur à la moyenne nationale qui est de près de 20 places5, avec un ratio régional d’1 place de SSIAD pour 7 places d’EHPAD en moyenne6. Une analyse globale de l’offre, médicalisée et non médicalisée, montre une corrélation entre une proportion élevée de résidents relevant des deux catégories de moindre dépendance accueillis en EHPAD et un taux d’équipement plus faible en structures non médicalisées7.8.

Si la proportion de résidents les moins dépendants dans les EHPAD a diminué dans la région sous l’effet des orientations du PRS, (de 20,5 % de l’ensemble des résidents en 2012 à 17,1% en 2014)9, elle demeure atypiquement élevée au regard de la moyenne nationale (3 %)10.

Inversement, parmi les personnes appartenant aux deux catégories les plus dépendantes, seules 4 % et 21 % respectivement vivent à domicile dans la région, soit des proportions très inférieures à la moyenne nationale qui est respectivement de 13 et 35 %.

Or la région va connaitre une croissance de l’ensemble de la population. Parmi elle, la population âgée de plus de 75 ans augmentera de 130 000 personnes de 2012 à 2027, soit une hausse de 2,1 % par an, plus marquée en Vendée (+2,6 % par an) et en Loire-Atlantique (+2,3 % par an)11. Ce vieillissement de la population devrait se traduire par la forte augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes (106 000 personnes seraient dépendantes en 2030, soit une augmentation de 45 % en 20 ans)12. Cette évolution rend indispensable l’adaptation de l’offre médico-sociale dans un contexte de contrainte financière forte.

Compte tenu du levier que représentent les déséquilibres de l’offre en région aux dépens des services, une double dynamique doit être relancée. D’une part, de redéploiement de places d’EHPAD vers des places de SSIAD et autres dispositifs d’aide à domicile sur les territoires les plus institutionnalisés et, d’autre part, d’orientation des missions des EHPAD sur l’accompagnement de personnes âgées les plus dépendantes, et plus particulièrement souffrant de troubles cognitifs compromettant la vie à domicile.

Si la majorité des personnes les moins dépendantes étaient à l’avenir accueillies en établissement non médicalisé ou accompagnées à domicile par des services, alors l’offre d’EHPAD de demain, à condition de s’y préparer, serait en mesure d’apporter des réponses adaptées pour faire face à la croissance attendue du nombre de personnes âgées les plus dépendantes. Cette offre permettrait alors de disposer d’un plateau complémentaire de ressources pour soutenir la vie à domicile sous des modalités d’accompagnement diversifiées, accueil de jour, hébergement temporaire, accueil de nuit, accueil en urgence, EHPAD à domicile.

Pour faciliter la vie à domicile, cette dynamique doit se compléter notamment du renforcement de l’accompagnement des aidants par larestructuration et l’optimisation de l’offre d’accueil de jour et d’hébergement temporaire.

Enfin, la coordination des politiques publiques doit favoriser l’adaptation des logements aux besoins des personnes vieillissantes, mais aussi l’aménagement des quartiers des villes et des territoires ruraux, avec le développement de services qui favorisent la mobilité, le lien social, et la mixité
générationnelle.

Le secteur médicosocial a son rôle à jouer. Pour autant, c’est en réalité toute l’organisation de la société qui doit y contribuer. C’est tout l’enjeu de l’adaptation de la société au vieillissement de la population.

Le plus important est de créer les conditions d’un vrai libre choix des personnes âgées et de leur entourage parce que la préférence pour continuer à vivre à son domicile aura été rendue possible et la perte d’autonomie prévenue, et qu’une offre d’accompagnement de qualité en EHPAD aura été rendue disponible lorsque la dépendance devient trop pesante.

A cet égard, la réponse au défi du vieillissement n’est pas seulement une question d’ajustement des équipements en services et en établissements. La prévention de la perte d’autonomie, est essentielle. Elle doit porter sur les quatre principaux facteurs de risque de perte d’autonomie : iatrogénie, mauvaise nutrition, chutes et dépression. Ce doit être la responsabilité de tous les acteurs depuis le repérage de la fragilité, en passant par le signalement et l’interpellation réciproque des différents acteurs intervenant auprès de personnes âgées, pour permettre leur intervention coordonnée dans un système qui doit être le plus intégré possible.

La prise en compte de l’adaptation des logements au vieillissement constitue un levier important d’accompagnement de la politique d’aide au soutien à la vie à domicile. En particulier, il est important de bien articuler l’ensemble des leviers disponibles que représentent la conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie et les aides de l’agence nationale pour l’Amélioration de l’habitat (ANAH).

Concernant les personnes en situation de handicap, l’évaluation finale du PRS-2012- 2016 note que la politique de réduction des inégalités territoriales d’offre dans le champ du handicap a été menée avec rigueur et que les objectifs fixés dans le PRS sont atteints (voir Focus sur…). Toutefois, elle n’épuise pas la question de la réponse aux besoins faute d’une connaissance suffisamment fine de ceux-ci.

L’ambition de l’inclusion dans la vie sociale, au cœur de la loi de 200513, qui affirme le droit pour les personnes en situation de handicap de définir leur projet de vie et de bénéficier des mesures de compensation et d’accompagnement qui permettent sa réalisation, reste entière. Les décisions du Comité interministériel du handicap (CIH) du 2 décembre 2016 traduisent la nécessité de soutenir une dynamique de développement et d’adaptation de l’offre existante dans une approche plus souple et plus inclusive afin de mieux répondre aux besoins des personnes et de leurs proches. Elle concerne aussi bien l’habitat que l’enseignement et le travail, la culture et les loisirs, les innovations numériques ou encore l’accès aux droits, aux soins et aux accompagnements.

La mission ‘Une réponse accompagnée pour tous’, qui fait suite au rapport ‘Zéro sans solution’ de juin 2014, vise à offrir à toute personne en situation de handicap en attente d’un accompagnement médico-social, ou en risque de rupture de parcours, une première réponse concrète même si elle ne correspond pas encore à l’orientation souhaitée.

Cette démarche implique une évolution majeure à la fois en matière d’orientation, d’évolution de l’offre d’accompagnement vers une meilleure réponse territorialisée, et le renforcement de la participation des personnes concernées dans les prises de décision les concernant.

L’enjeu de l’inclusion est particulièrement important dans le champ du handicap psychique. Par ailleurs, les mesures du quatrième plan autisme s’inscriront dans le projet régional. La réhabilitation psychosociale et la possibilité d’offrir des soins intenses à domicile sont deux approches qui ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les hospitalisations des personnes souffrant de troubles psychiques ou réduire leur durée. La pair-aidance et les groupes d’entraide mutuelle également. Mais c’est l’ensemble de l’environnement social qui doit être en capacité d’intervenir en proximité, les conseils locaux de santé mentale et les projets territoriaux de santé mentale reposant sur un diagnostic partagé sont déjà initiés dans chaque département en anticipation du projet régional.

Gagner en efficacité, évoluer sans cesse pour s’adapter et améliorer la prise en charge et l’accompagnement des personnes.

Pour préserver son caractère solidaire, régulièrement réaffirmé par toutes les parties prenantes, le système de santé doit rester soutenable.

Rappelons que ces dernières années, l’Objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a évolué plus vite que notre richesse nationale. Les dépenses de santé en région représentent 10,2Mds d’euros en 2016, soit 5 % des dépenses nationales.

Ce sont les raisons pour lesquelles, les contraintes financières qui pèsent sur le système de santé et de solidarité nous imposent d’engager la responsabilité de chaque acteur participant à notre système de santé.

Jusqu’ici notre région a une dépense en santé en € par habitant inférieure au niveau national (2 717 € Vs 3 036 €). Cependant, certaines dépenses connaissent des dynamiques plus importantes et certains recours posent question. Enfin certains actes inutiles pourraient être supprimés : actes réitérés lors d’un changement d’établissement, lors d’un passage de la ville à l’hôpital ou encore au sein d’un même établissement. L’approche médico économique et l’évaluation doivent être systématisées.

Cependant les mesures d’économie seules, à système constant, ne suffiront pas à abaisser la pente de croissance naturelle des dépenses. L’intérêt pour cela d’une approche coordonnée, décloisonnée, à la fois sanitaire et sociale, facilitant des parcours sans obstacle a été souligné dans les recommandations du HCAAM15. L’approche au parcours devra être poussée également afin de prendre en compte l’ensemble des coûts. Il s’agira de faire évoluer les modèles de financement pour qu’ils incitent à la qualité et à la pertinence des soins (tarification au parcours ou à l’épisode de soins), et non pas seulement au volume d’activité.

Pour mettre en œuvre le principe du juste soin, une approche par la pertinence des soins définie comme ‘La bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient’ doit être assurée. Elle impliquera le patient qui sera incité ainsi que les professionnels à discuter davantage de la balance bénéfice/risque des prescriptions ou des actes tels que les interventions chirurgicales.

Elle s’appliquera à toutes les étapes du parcours qu’il s’agisse de la démarche diagnostique, de l’orientation dans le système, de la prise en charge thérapeutique ou de l’organisation des suites et du suivi. Se poser constamment la question de la pertinence des soins est le moyen d’améliorer la qualité des soins dans une démarche de médecine basée sur les preuves et sur les chemins cliniques, d’en assurer la sécurité et de rechercher le meilleur rapport bénéfice risque tout au long du
parcours.

Enfin, les nouveaux projets devront intégrer les enjeux de performance, d’articulation avec les autres dispositifs du territoire et d’évolutivité.

La performance et l’efficience ne concernent pas les seules activités de soins. Les investissements devront également être pertinents et soutenables. Les mutualisations devront être recherchées entre acteurs de santé mais pas seulement (collectivités territoriales, autres acteurs…). Le patrimoine immobilier devra intégrer les enjeux de performance énergétique. Il devra être mieux valorisé et répondre aux enjeux de développement durable. La gestion des déchets devra être optimisée.

Nous devons également engager les acteurs régionaux dans la RSE (Responsabilité Sociale et Environnementale). Les 3 dimensions de la RSE devront être travaillées : la dimension économique (consommation, achat, organisation…) ; la dimension environnementale (normes accessibilité, bruit…, déchets, gestion, eau, transport, énergies…) ; et la dimension sociale et sociétale (qualité au travail, relations avec les parties prenantes, développement professionnel, emploi des travailleurs en situation de handicap, appui aux séniors, logique de non-discrimination…).

Le développement durable vise à répondre aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs.

A titre d’exemple, les établissements sont souvent le premier employeur de la ville, entraînent une forte activité économique dans leur environnement et disposent de patrimoine important. Le volet social et sociétal est donc essentiel (amélioration de la qualité de vie au travail, développement des compétences,
dialogue social…).

La prise en compte des personnes accompagnées et de leur entourage devra être renforcée.

Les défis posés à notre système de santé comme d’ailleurs aux systèmes de santé des autres pays européens imposent une transformation profonde des pratiques professionnelles et de l’organisation des soins et des accompagnements. Les problèmes à résoudre sont plus complexes aujourd’hui qu’hier ; les solutions à mettre en œuvre le sont également Elles le sont parce qu’elles nécessitent beaucoup plus de coopération et de coordination entre de multiples acteurs qui fonctionnaient séparément jusqu’à présent. Et parce que cette évolution se fait sous une double pression. Celle des usagers d’une part qui sont désormais organisés et en mesure d’exprimer des attentes fortes en termes de qualité et sécurité des soins, de droit à l’innovation et de qualité de service et revendiquent d’être mieux associés aux décisions qui les concernent. Celle du contexte économique et de la maitrise des dépenses publiques d’autre part, parce qu’un consensus solide considère que la santé doit relever d’un financement solidaire qui impose une rigueur de gestion pour ne pas peser exagérément sur les finances publiques.

Ces évolutions surviennent par ailleurs dans un contexte de forte accélération des innovations technologiques. Ces innovations entraînent à leur tour le besoin d’évolution de l’organisation du système pour les absorber. Elles apportent en même temps des solutions potentielles avec les nouvelles technologies de l’information pour ne citer que celles-là. A condition toutefois que les organisations prestataires ou régulatrices aient l’agilité requise pour les approprier.

Ces innovations stimulent également l’engagement de nombreux acteurs dans l’expérimentation de nouvelles approches et de nouvelles organisations. L’accompagnement de ces expérimentations, leur évaluation et leur diffusion et surtout leur intégration dans l’architecture complexe du système de santé, en lui préservant ses valeurs et l’équilibre de ses forces, sont autant de défis pour les autorités de tutelle et autres régulateurs comme pour les financeurs. C’est au niveau des territoires que se déploient les initiatives, c’est au niveau des territoires qu’elles résolvent des problèmes et améliorent les services ou parfois les désorganisent. C’est au niveau du territoire que la gestion du processus d’innovation doit pouvoir être conduite. Pour autant, elle doit bénéficier à terme à l’ensemble des territoires. Le potentiel des innovations pour accompagner la transformation du système de santé pourrait se jouer à l’interface entre le terrain en proximité qui prend les initiatives et les institutions régionales qui pilotent le PRS d’une part, et à l’interface entre ces dernières et les institutions nationales qui portent la stratégie nationale de santé d’autre part.

Depuis plus de trente ans, les travaux de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS ont accumulé des données qui montrent que la relation entre l’état de santé et la position sociale n’est pas limitée aux groupes les plus défavorisés. Au-delà de ce constat, il existe également un gradient entre les différentes mesures de la position sociale et l’état de santé. En d’autres termes, les personnes qui jouissent d’un statut social plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui sont juste au-dessous et ainsi de suite jusqu’aux plus démunis. Cette démonstration constitue un des résultats les plus marquants et les plus robustes en épidémiologie sociale16.

Ces travaux ont également montré que les principaux facteurs d’inégalités de santé se trouvent en dehors du domaine d’action dévolu à la santé. En effet, la régulation des conditions de vie et de la distribution inéquitable des richesses et des ressources est assurée par d’autres secteurs d’activité. C’est donc l’ensemble de l’appareil de la puissance publique, dans une approche intersectorielle et de coordination des politiques publiques, qui est concerné. Il s’agit de dépasser les cloisonnements entre les administrations publiques. Les commissions de coordination des politiques publiques, de prévention ou du secteur médico-social, animées par l’ARS sont les espaces conçus pour mettre en action ce décloisonnement.

Pour autant, le secteur sanitaire n’est pas exonéré de l’exercice du leadership nécessaire pour la poursuite d’objectifs d’équité en matière de santé. Son engagement est une condition préalable nécessaire pour légitimer la construction de partenariats, le partage des données, l’établissement de stratégies et de plans d’actions et l’évaluation de l’effet des programmes sur les inégalités sociales de santé. La mise en œuvre du PRS repose sur la construction de feuilles de routes partenariales, de plans d’actions, de programmes régionaux partagés où chacun des secteurs prend sa part dans le pilotage d’une ou plusieurs actions auxquelles contribuent les autres, autour d’un jeu d’objectifs communs. C’est le cas de la feuille de route partenariale annuelle de prévention émanant de la commission de coordination des politiques de prévention des Pays de la Loire, ou encore du programme régional santé environnement qui en est à sa troisième édition dans la région.

Malheureusement, si on dispose aujourd’hui d’importantes données faisant état de ces disparités sur des indicateurs multiples de santé, les mesures à entreprendre pour diminuer les inégalités de santé et leur efficacité demeurent largement inexplorées. Cette situation contraste avec les nombreuses actions entreprises localement en faveur des publics précaires qui ciblent essentiellement l’accès aux soins. Il est donc essentiel de privilégier les principes et les modalités d’intervention qui ont fait scientifiquement la preuve de leur efficacité et d’en mesurer les impacts de nos travaux sur les inégalités en France.

Les travaux sur les inégalités de santé ont également montré que c’est dès la petite enfance que se construisent les inégalités de santé et d’exposition aux risques pour la santé et que ces facteurs s’accumulent tout au long de la vie. Par conséquent c’est très précocement qu’il faut agir : dès la petite enfance sur la construction de la parentalité et au moment où les enfants sont le plus réceptifs durant leur scolarité pour renforcer les compétences psychosociales leur permettant de maitriser et réduire les risques auxquels ils s’exposent en adaptant leurs comportements.

En termes de stratégies d’action, deux principes sont à intégrer : l’universalisme proportionné et le concept de littératie.

Les travaux récents ont également montré que les actions les plus puissantes pour réduire les inégalités de santé sont les actions universelles, c’est-à-dire celles qui s’adressent à l’ensemble d’une population et dont les modalités de mise en œuvre sont conçues pour que leurs effets soient d’autant plus importants sur les populations que celles-ci sont socialement défavorisées. C’est ce que l’on appelle le principe de l’universalisme proportionné.

Le haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie recommande la mise en œuvre d’évaluations d’impact en santé. Situées en amont du processus de décision, elles sont un outil majeur de la mise en œuvre de la santé dans toutes les politiques, dans le but de réduire les inégalités de santé.

Enfin les recherches en éducation pour la santé montrent qu’une partie importante de la société rencontre des difficultés pour mobiliser les compétences nécessaires à acquérir et comprendre l’information disponible leur permettant d’être autonomes notamment en matière de santé, qu’il s’agisse de l’utilisation des services de santé ou de l’adoption de comportements favorables à la santé. Ce rapport à l’information écrite, imagée ou orale peut être mieux compris grâce au concept de littératie en santé. Les compétences en littératie sont dorénavant identifiées comme étant un déterminant de la santé17. Elles apparaissent également socialement stratifiées. Réduire les inégalités par des interventions de santé relève donc de la capacité du service public ou des intervenants dans le champ de la santé à transmettre une information selon des modalités qui favorisent la participation des citoyens, de tous les citoyens.

Adapter les réponses à la complexité et à la diversité des situations par une offre de droit commun adaptée, complétée par des dispositifs dédiés.

Il appartient aussi au secteur de la santé de mettre en œuvre les actions nécessaires pour atténuer l’impact des inégalités sociales sur la santé des personnes les plus précaires. Ces dernières, en effet, sont aussi celles pour lesquelles l’utilisation des services de soins se situe parmi les plus faibles, alors même que leur état de santé est plus dégradé, leurs besoins plus élevés et ce, en dépit de droits qu’ils ont souvent beaucoup de difficultés à faire valoir.

La précarité, ce sont l’instabilité, la fragilité des situations de vie. La notion de précarité18 englobe celle de pauvreté. Elle fait référence aux incertitudes et aux aléas qui pèsent sur les individus au-delà même de leurs ressources du moment.

La situation de précarité conduit à l’exclusion, qui prend différentes formes. Elle s’accompagne de stigmatisation. Ainsi la conviction est fortement ancrée d’abus du système de soins par les personnes en situation de précarité alors même que tous les indicateurs montrent qu’elles sous utilisent les services de soins, les utilisent avec retard ou ne s’adressent pas au service adapté à leur besoin, faute de lisibilité ou d’accessibilité de l’offre de service compte tenu de leur situation. Elle s’accompagne de renoncement. Ce renoncement apparait d’autant plus incompréhensible que le besoin est évident. Il reflète en réalité un échelonnement de priorités propres à la situation de précarité qui ne fait pas de la santé, et encore moins sa préservation, une priorité au regard d’autres dimensions de la survie. Elle s’accompagne de la multiplication d’obstacles administratifs difficiles à surmonter par les professionnels eux-mêmes. En effet, la précarité n’est pas seulement économique, elle est aussi administrative. L’incertitude du lendemain, l’instabilité continuelle de l’emploi, des revenus, du logement, du statut administratif, lui-même responsable de changements continuels de dispositifs d’aides et de droits font du parcours de soins un parcours d’obstacles dissuasif. Autant de facteurs qui s’ajoutent aux obstacles d’accès aux soins rencontrés par tout un chacun, distance, coûts, délais, lisibilité de l’offre.

La lutte contre l’exclusion en matière de santé est conduite depuis 1999 à travers les programmes d’accès aux soins et à la prévention (PRAPS). Les défis à relever ont été identifiés au fil des années – nous en sommes aujourd’hui à la quatrième génération de PRAPS.

Aujourd’hui, deux enjeux majeurs sont identifiés : l’articulation entre parcours de vie et parcours de santé ainsi que la complexité et diversité des situations de vie (allant d’une population précaire très jeune à une population vieillissant plus prématurément que la population générale).

La difficulté d’accès aux soins et à la prévention des personnes en situation de précarité ne tient pas à la situation de précarité en soi, mais à la complexité des situations en raison de la précarité. Elle est en cela superposable à la prise en charge d’autres populations présentant des situations complexes (personnes âgées en perte d’autonomie, handicap psychique, jeunes en grande difficulté) dont la particularité est de relever d’une prise en charge globale qui intègre soins et accompagnement médico- social et social. Or cette intégration ne va pas de soi et mobilise des acteurs qui relèvent de financeurs différents dont le décloisonnement reconnu nécessaire n’est pas effectif.

L’offre de santé proposée à tout un chacun n’est pas organisée pour ces prises en charge complexes. Pour répondre à cette complexité, des dispositifs médico-sociaux dédiés pérennes ont été créés au fil des années avec les Permanences d’Accès aux Soins, les Lits Halte Soins Santé, les Appartements de Coordination Thérapeutiques et autres Lits d’Accueil Médicalisés. Des interventions de professionnels de santé dans les lieux d’accueil sociaux ou l’intervention de travailleurs sociaux dans des lieux de soins ont été mises en œuvre même si les conditions de leur financement restent fragiles. Cependant, cette offre ne peut répondre seule à toutes les situations.

Le défi de l’exclusion des services de soins et de prévention, relève d’une stratégie globale et de mesures à court, moyen et long terme qui structurent le PRAPS. D’abord, mettre en œuvre ou consolider sur le territoire les dispositifs dédiés qui répondent à la complexité particulière des prises en charge de soins des personnes en situation de précarité. Ensuite, mettre en œuvre ou consolider les principes d’aller vers les populations vulnérables les plus éloignées de l’offre. Enfin, accompagner l’adaptation des services et professionnels de santé à une prise en charge intégrée, à la fois sanitaire et sociale des personnes en situation de précarité. Les projets de regroupement de professionnels de santé qui visent une organisation pluri-professionnelle coordonnée des services de santé de premier recours représentent une opportunité pour tracer le chemin. La démarche pourrait s’appuyer sur les principes de la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA); en particulier pour mettre autour d’une même table les multiples intervenants du parcours de vie et de santé complexe d’une personne en situation de précarité. En dernier lieu, l’association des personnes en situation de précarité à la conception des réponses les concernant est essentielle – même si elle ne va pas de soi - tant les contraintes particulières à leur situation ne sont souvent connues que d’eux seuls.

Aujourd’hui, le système de santé n’est pas un système ! Il est le théâtre de multiples cloisonnements. Cloisonnement entre institutions en charge de la régulation des acteurs. Cloisonnement entre les établissements, les professionnels et les autres opérateurs du champ de la santé. Cloisonnement des financements entre l’offre de soins publique ou privée, ambulatoire ou en établissement, et selon les différents types de soins. Cloisonnement sur le terrain entre secteur d’appartenance – libéral, hospitalier, médico-social, social - des professionnels qui interviennent pourtant concomitamment auprès des mêmes personnes.

Ces multiples cloisonnements font obstacle à une circulation optimisée au sein du système de santé des personnes, des ressources financières et de l’information, condition indispensable pour des parcours de santé sans obstacle.

Ces multiples cloisonnements reflètent les contraintes de gestion de l’administration et d’organisation des prestataires au détriment de la prise en compte des contraintes de l’usager. Ce dernier doit assurer lui-même la coordination entre les prestataires de son parcours de soin, d’autant plus complexe qu’il fait intervenir plusieurs spécialistes de plusieurs disciplines exerçant dans des univers différents.

Le parcours d’une personne en situation de handicap, ou de perte d’autonomie est tout aussi complexe, particulièrement lorsqu’il s’agit de changer de mode d’accompagnement aux différentes étapes de la vie ou en raison de l’évolution du handicap ou de la perte d’autonomie.

Le décloisonnement des financements se réfléchit aujourd’hui sous la forme d’un financement plus global, ‘à l’épisode de soins’, ‘au parcours’, créant un incitant à la coordination des acteurs, à la condition que les modalités de répartition des financements entre eux servent à la fois l’optimisation des ressources et la facilité pour l’usager.

Le décloisonnement de la régulation est aujourd’hui à l’œuvre au sein des différents espaces de coordination créés, pour cela : Commissions de coordination des politiques publiques au niveau régional, conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie au niveau départemental. Et en Pays de la Loire, comité stratégique départemental pour articuler les politiques médicosociales des organismes d’assurance maladie, de l’ARS et du département.

La coordination des interventions des prestataires, professionnels, services ou établissements servant les usagers est déterminante pour un parcours de santé sans obstacle. Comme les acteurs du parcours en proximité appartiennent à des secteurs différents, relèvent de principes de régulation différents et de modalités de financement disjointes, ce sont, en réalité le territoire de proximité et la population qui l’habite qui en font un dénominateur commun. C’est donc sur un territoire de proximité que s’organise la coordination effective autour de la personne.

Au-delà des questions d’organisation des parcours de santé, la mise en œuvre de la promotion de la santé à l’échelle d’un territoire bénéficie aujourd’hui d’un outil particulièrement adapté avec le développement des contrats locaux de santé passés avec les collectivités territoriales. Contrats locaux de santé qui ont d’ailleurs été l’espace où organisation des parcours et des services de santé et promotion de la santé ont pu se rencontrer pour agir de concert sur la santé.

Quatre conditions sont nécessaires pour que la territorialisation des parcours de santé puisse s’effectuer :

Un système d’information qui permet l’échange facile de l’information entre tous les acteurs du territoire.

Une connaissance mutuelle, pluri- professionnelle et pluri-institutionnelle de tous les acteurs du territoire de proximité qui donne à comprendre les missions, services et prestations effectuées par chacun.

Un espace où peut s’organiser la coordination des professionnels, se définir le code de la route de l’interpellation mutuelle et la mise en œuvre de solutions conçues localement par les acteurs aux problèmes courants qui font obstacle au parcours. Ces espaces doivent s’organiser à une échelle de territoire adaptée. Suffisamment grande pour justifier la
mutualisation des efforts d’organisation, suffisamment proche pour que les acteurs puissent se connaitre et partagent des préoccupations territoriales communes.

Un diagnostic territorial partagé des problèmes de santé, et du potentiel et des contraintes du territoire, avec la participation pleine et entière des usagers et de leurs représentants. S’il se met formellement en œuvre dans une phase initiale de conception d’un projet, ce diagnostic s’actualise, et s’affine de façon continue avec la progression de la maturité des acteurs.
L’entretien d’une dynamique de démocratie locale est alors important pour maintenir dans la durée l’engagement des acteurs et la participation des populations sur chaque territoire

C’est à ces conditions que peut se réaliser l’intégration des acteurs. Chaque acteur joue son rôle, connait celui des autres - qu’il peut alors interpeller - et oriente l’usager vers la réponse la plus adaptée à sa situation, identifiée par l’usager avec les professionnels à chaque étape de son parcours de santé au sein du territoire. Voire au-delà, si des avis spécialisés ou le recours aux services d’une filière de soins spécifique sont nécessaires et n’existent pas sur place.

1 289 places supplémentaires ont été créées depuis 2010, soit une évolution de 13 %,. 781 places pour enfants et 508 places pour adultes. Les inégalités territoriales d’accès à l’offre ont été réduites significativement. Mais ces évolutions sont hétérogènes selon les départements ligériens. La dotation en € par habitant a augmenté de +7 % en Loire-Atlantique et de +42 % en Vendée. Le Maine- et-Loire reste le département le plus doté au regard de sa population.

En termes d’équipements, les départements les plus équipés de la région sont la Sarthe et le Maine et Loire. La Vendée a fait l’objet d’efforts importants de rééquilibrage notamment par la mise en œuvre d’appels à projet, réduisant l’écart du taux d’équipement de 13 % en dessous de la moyenne régionale à 5 % en 2016.

Tous les départements de la région des Pays de la Loire ont une densité d’offre sensiblement supérieure à la moyenne nationale, en particulier en Mayenne et en Vendée. Au total, 3 811 places sont proposées dans la région.

Le taux d'équipement régional pour les enfants (SESSAD et établissements) se situe à 9.7 places pour 1000 habitants de moins de 20 ans, un taux légèrement supérieur à la moyenne nationale (9.5)14. La programmation de places nouvelles enfants a été orientée vers la création de places de SESSAD. Une démarche de transformation de places en établissement vers des places de services a été initiée afin d'accompagner les besoins et la demande croissante de scolarisation en milieu ordinaire, répondant à l’objectif du PRS de diversifier l’offre d’accompagnement. La part importante des services d'éducation spécialisée et de soins à domicile permet d'accompagner les enfants dans leur scolarisation en milieu ordinaire et représentent 42 % de l'offre d’accompagnement pour enfant (31 % au plan national).

Le taux d’équipement régional pour les adultes en services et établissements est légèrement supérieur à la moyenne nationale. Il est supérieur en MAS et FAM (1,66 contre 1,54 au plan national), et en ESAT (3,6 en Pays de la Loire contre 3,5 au plan national). En revanche, l’offre de services d’accompagnement en milieu ordinaire sur le secteur adulte reste plus faible que la moyenne nationale.

Enfin, s’agissant de l’offre financée par les Conseils départementaux (foyers de vie), tous les départements de la Région présentent un taux d’équipement au-dessus de la moyenne nationale.

1 Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, ‘Assurance maladie et perte d’autonomie’, rapport adopté le 23 juin 2011.

 En octobre 2015, une étude réalisée par l’assurance maladie a révélé qu’en moyenne 10 % des ligériens sont dépourvus de médecin traitant, sans que l’on puisse repérer des écarts significatifs entres les territoires. Ce chiffre est conforme à la moyenne nationale.

 Sondage Opinionway pour l’observatoire de l’intérêt général, 2012

4  STATISS 2015

5  Données STATISS au 1/01/2015

Ref. carte ratio EHPAD/SSIAD p17

7  Graph DOA p 35

8  Graph DOA p 35

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