PRS Pays de la Loire 2018-2022

Les enjeux de santé dans les Pays de la Loire

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Carte des cinq départements de la région Pays de la loire. Crédit : fotolia
L’analyse présentée dans ce chapitre est une synthèse de documents élaborés en préparation du PRS.
Corps de texte

D’une part, avec l’ORS pour la publication concernant l’état de santé de la population1 (accessible en ligne sur le site de l’ARS et de l’ORS). D’autre part, avec le département observation analyse de l’ARS et ses partenaires, dont l’INSEE, pour la publication concernant les enjeux démographiques et les déterminants sociaux et environnementaux de la santé. Enfin, avec les directions métier de l’agence pour la publication des livrets concernant l’évaluation des besoins sanitaires et médico-sociaux.

La population actuelle des Pays de la Loire est estimée à 3,6 millions d’habitants. Son taux de croissance annuelle, qui a atteint 0.8 % entre 2007 et 20122, est supérieur à la moyenne France métropolitaine (0.5 % par an) et représente 30 000 habitants supplémentaires par an. Si cette dynamique se poursuit, la population régionale devrait croître de 12 %, soit d’environ + 440 000 habitants entre 2012 et 2027, pour atteindre les 4 millions d’habitants. Les cinq départements seraient concernés par cette progression, mais elle serait surtout marquée en Vendée (+17 %) et en Loire-Atlantique (+14 %).

La population âgée de plus de 65 ans a connu une forte croissance entre 2007 et 2012 (+8.7 % ; +52 000 personnes). Cette tendance se poursuivra à l’horizon 2027 : la population de cette tranche passerait de 645 000 aujourd’hui à 925 000 personnes (+ 280 000) en 2027. La population des 65 ans et plus représenterait 23 % de la population régionale contre 18 % actuellement. Cette croissance serait la plus marquée en Vendée. Les personnes âgées de plus de 90 ans représentent aujourd’hui 34 000 personnes. Elles seraient 66 000 en 2027, avec donc un quasi-doublement prévu en 15 ans.

Les facteurs familiaux, sociaux, culturels sont aujourd’hui bien identifiés comme des déterminants majeurs de l’état de santé de la population. Près de 12 % des jeunes qui ont quitté le système scolaire sont sans diplôme. Dans les Pays de la Loire, le niveau de vie médian est proche de la moyenne métropolitaine (respectivement 19 485 € et 19 550 € par an). Les niveaux de vie plus élevés sont rencontrés dans les premières couronnes des grands pôles urbains et localement sur le littoral résidentiel. Les habitants des zones éloignées des aires urbaines ont un niveau de vie médian plus faible, en raison du moindre niveau des salaires (cadres sous-représentés).

En 2012, le taux de chômage régional (9,1 %) est légèrement inférieur au taux national (10,2 %), plus élevé dans les grandes villes, sur la partie Est du Maine-et-Loire et en Sarthe. Le littoral vendéen présente un taux de chômage élevé dû au caractère saisonnier de l’emploi. Le taux de pauvreté est parmi les plus faibles de France métropolitaine (10,7 % contre 14,3 %) mais près de 400 000 personnes sont concernées. Les jeunes de moins de 30 ans sont les plus touchés par cette pauvreté avec un taux de 17,2 %. Elle est plus importante en volume et en fréquence au sein des grandes villes, et dans certains secteurs : l’Est du Maine-et-Loire, le Nord de la Mayenne, le Sud Vendée. Le département de la Sarthe est le plus touché de la région.

Le taux de familles monoparentales, plus souvent exposées à la pauvreté, est en hausse depuis plusieurs décennies, 6,5 %, ce qui reste toutefois faible par rapport au taux national. Il est à noter que ce sont les femmes 4 fois sur 5 qui en assument le poids. A tout âge, l’isolement constitue un facteur de fragilité sociale, notamment chez les personnes âgées. Ce sont les femmes qui sont les plus concernées. Actuellement, 40 % des 213 000 personnes de 80 ans et plus que comptent les Pays de la Loire vivent seules à leur domicile. 19 % d’entre elles vivent dans une communauté, principalement en établissement d’hébergement pour personnes âgées. Cette proportion, nettement supérieure à la moyenne nationale (14 %), varie de 17 % en Sarthe à 21 % en Vendée.

Qualité de l’air intérieur, logement indigne, ressource en eau vulnérable et dégradée, usage important des phytosanitaires : quatre déterminants régionaux de santé prioritaires.

La qualité de l’environnement intérieur, notamment la qualité des logements et de l’air intérieur, constitue une préoccupation de santé publique. Dans la région, environ un quart des logements est construit avant 1946. La proportion de ces vieux logements est plus importante dans les territoires ruraux, notamment en Mayenne, en Sarthe, au nord du Maine-et- Loire et à l’est de la Vendée. C’est également en Mayenne et dans la Sarthe que sont repérées les proportions les plus élevées de logements potentiellement indignes de la région. On estime ainsi à 54 230 le nombre de logements potentiellement indignes dans la région en 2013.

L’inhalation du radon, un gaz radioactif d’origine naturelle, accroît le risque de développer un cancer du poumon. L’exposition domestique au radon serait responsable de 5 % à 12 % de ces cancers. En raison de sa situation sur le socle granitique du massif armoricain, la région Pays de la Loire est particulièrement exposée au radon. Ainsi, 85 % des communes de Loire-Atlantique, 50 % des communes de Maine-et- Loire, 75 % de celles de la Mayenne, 15 % de celles de la Sarthe et 65 % de celles de la Vendée présentent une probabilité de présence de radon à des niveaux élevés dans les bâtiments.

Dans les pays industrialisés comme la France, l’eau potable est un produit de consommation courante particulièrement sûr grâce à l’existence de systèmes performants de traitement et de contrôle tout au long du système de production et de distribution. Cette sécurité sanitaire est néanmoins perfectible et c’est l’un des enjeux majeurs du nouveau plan régional santé environnement qui prévoit le développement de plans de gestion de la sécurité sanitaire à l’échelle des structures en charge de l’alimentation en eau. En Pays de la Loire, l’eau potable est produite majoritairement à partir d’eaux de surface (Loire notamment), plus fragiles et difficiles à protéger, et in fine davantage dégradées que les eaux souterraines, notamment vis-à- vis des pesticides. Ces enjeux sont particulièrement marqués au regard de l’importante activité agricole et agroalimentaire qui constitue le 1er secteur économique de la région. 9 cours d’eau sur 10 ne sont pas conformes aux exigences réglementaires de bon état
écologique des milieux. En 2012, la consommation des 20 pesticides les plus utilisés a représenté 3 000 tonnes de matière active pulvérisée sur les terres agricoles.

L’état de santé des habitants des Pays de la Loire est globalement favorable, et ces derniers le perçoivent comme tel, puisque 79 % d’entre eux se déclarent en bonne ou très bonne santé, proportion proche de la moyenne nationale. Malgré une évolution positive, l’espérance de vie des hommes de la région (79 ans) reste significativement inférieure à celle des femmes (86 ans).

Les maladies cardiovasculaires constituent les problèmes de santé parmi les plus fréquents dans la population ligérienne. Elles représentent près d’une admission en Affection de Longue Durée (ALD) sur trois.

Les maladies cardiovasculaires représentent la deuxième cause de mortalité avant 65 ans. La part des décès prématurés reste toutefois très minoritaire par rapport aux décès survenant au-delà de 65 ans (92 % dans la région). Les Pays de la Loire bénéficient toutefois d’une position assez favorable, la fréquence régionale des décès cardiovasculaires chez les hommes comme chez les femmes demeurant globalement inférieure à la moyenne nationale dans toutes les classes d'âge.

Cet avantage régional pouvait par le passé être rapproché du moindre tabagisme observé dans la région, et d’habitudes nutritionnelles plutôt plus favorables. Sur les années les plus récentes, il tend toutefois à se réduire en lien avec l’homogénéisation des comportements à risque.

Malgré un recul au cours de la dernière décennie et un niveau légèrement inférieur à la moyenne nationale, la mortalité prématurée reste à un niveau préoccupant. Dans la région, 1 décès sur 5 concerne une personne de moins de 65 ans, avec 1 décès sur 4 chez les hommes et 1 décès sur 8 chez les femmes.
Chez les hommes de 18-24 ans la situation est préoccupante avec une mortalité supérieure de 20 % à la moyenne nationale.

Un tiers des décès prématurés, soit environ 2 000 par an, sont évitables par des actions de prévention ciblées sur les facteurs de risque. Par rapport à la moyenne nationale, la population masculine de la région présente une surmortalité prématurée évitable de 14 %, notamment en lien avec les conséquences de la consommation excessive d’alcool.

Environ un tiers des Ligériens ont eu en 2014 un recours aux soins en rapport avec une pathologie. Actuellement, 15,6 % des assurés du régime général sont en ALD. Ce taux, inférieur à la moyenne nationale, est plus élevé pour les hommes, notamment dans les tranches d’âge élevées. Par ailleurs, les données nationales révèlent la fréquence des situations de multi-morbidité chez les personnes âgées : 29 % des hommes et 17 % des femmes de 70 à 74 ans cumulent au moins deux pathologies prises en charge. Ces situations de multi-morbidité apparaissent plus fréquentes dans les territoires les moins favorisés sur le plan socio économique. Ce gradient social apparaît dès 30 ans et augmente rapidement jusqu’à 60-64 ans.

La morbidité a un impact fort sur le recours aux soins, en ville et à l’hôpital. Actuellement, 1 Ligérien sur 6 est hospitalisé en court séjour au moins une fois dans l’année. Entre 2009 et 2015, le taux de recours aux services de médecine-chirurgie- obstétrique a progressé de 1,3 % par an, mais seulement de 0,5 % après standardisation pour la structure d’âge. Cette progression du taux comparatif de recours de la population régionale est désormais plus marquée qu’au plan national.

L’état de santé peut aussi être appréhendé à travers les déficiences qui peuvent atteindre les fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques des individus. Elles peuvent provoquer des limitations d’activité et de participation sociale, voire une perte d’autonomie, qui peuvent être à l’origine de situations de handicap.

En 2014, 22 % des Ligériens de 15-75 ans déclarent être limités depuis au moins six mois, à cause d’un problème de santé, dans leurs activités habituelles, dont 6 % se disent fortement limités. Ces proportions, relativement proches de celles observées au plan national, augmentent avec l’âge. Elles atteignent respectivement 49 et 16 % chez les personnes qui déclarent un problème de santé chronique.

A partir des données de l’enquête nationale Handicap santé 2008 et de celles concernant les personnes en institution en région, il est possible d’estimer à au moins 176 000 le nombre d’adultes en situation de handicap ou de dépendance en Pays de la Loire aujourd’hui.

Les Pays de la Loire restent une des régions les plus fécondes de France avec 42 000 naissances par an. L’âge moyen des mères continue d’augmenter et se situe maintenant à 30,3 ans. Un enfant sur 5 naît d’une mère âgée de plus de 35 ans. Ce facteur constitue un déterminant majeur en santé périnatale puisqu'il impacte le risque de grossesse multiple - en lien avec le recours à l'assistance médicale à la procréation (AMP) - et influe sur le risque de naissance prématurée (6,0 % dans la région) et de petit poids (6,5 %).

Le mode de vie des parents impacte également fortement le risque de naissance prématurée, de manière directe à travers certaines complications de la grossesse, mais aussi indirectement à travers les problématiques d'infertilité et de recours à l'AMP. À cet égard, les enjeux liés à la réduction des affections métaboliques (obésité, diabète) et du tabagisme maternel sont majeurs.

Sur 1 000 enfants, près de 300 sont hospitalisés au moins une fois dans l'année, et plus de 500 passages sont dénombrés dans les services d'urgences de la région. Près de 120 enfants de moins d'un an décèdent chaque année dans la région. Ce nombre a diminué de moitié depuis 25 ans.

La situation régionale pour l'ensemble de ces indicateurs reste cependant favorable. Les enjeux de la surveillance en santé périnatale et du soutien à la parentalité n'en demeurent pas moins importants, notamment pour les classes sociales les plus fragiles.

Des adolescents et des jeunes plus touchés qu’ailleurs par le suicide et des consommations de substances psychoactives préoccupantes.

Les 1-17 ans représentent, avec 800 000 enfants, plus d’une personne sur cinq dans la région et leur effectif devrait atteindre 850 000 à l’horizon 2027. Si les enfants et les jeunes sont globalement en bonne santé, c’est à cette période de la vie que se construit pour une large part leur santé future, et leur environnement social et familial joue alors un rôle important.

Les accidents, de la vie courante et de la circulation, constituent un risque fréquent et grave (handicap, décès) et constituent la première cause de mortalité dans cette classe d’âge.

Plus de 20 000 Ligériens de moins de 20 ans (soit 2,6 % d’entre eux) sont en ALD pour une maladie chronique. Avec 4 400 jeunes concernés, les troubles mentaux et du comportement sont le plus souvent en cause (autisme, retard mental... et à partir de 15 ans, troubles psychotiques, de l’humeur et de l’alimentation). Les situations de détresse psychologique, relativement fréquentes chez les adolescents, peuvent se traduire de façons très diverses (états dépressifs, conduites suicidaires, prises de risque notamment au volant, usage des substances psychoactives...). Il existe dans ce domaine des spécificités selon le sexe, les filles se situant plutôt du côté du mal-être, des troubles dépressifs, des idées de tentatives de suicide, et les garçons plutôt du côté de l’agi (addictions, prises de risque, violence contre soi-même ou autrui...). La région présente une surmortalité par suicide, également marquée chez les 15-17 ans.

Les habitudes de consommation de substances psychoactives des jeunes ligériens sont préoccupantes. L'usage d’alcool régulier et/ou en grande quantité chez les jeunes est nettement plus répandu en Pays de la Loire qu’en France.

La fréquence du tabagisme quotidien, qui concerne plus d’un Ligérien de 17 ans sur trois, augmente et apparaît en 2014 supérieure à la moyenne nationale. La consommation régulière de cannabis est à la hausse, comme en France.

La surcharge pondérale concerne 9% des enfants de 5-6 ans dans la région, et varie du simple au double selon les catégories sociales. Bien qu’inférieure à la moyenne nationale (12 %), cette proportion est importante compte tenu de l’impact potentiel sur l’état de santé présent et futur de ces jeunes enfants.

Entre 18 et 24 ans, accidents, suicides, troubles mentaux et du comportement, et usage de substances psychoactives sont au premier plan.

La situation régionale est très défavorable pour les suicides, avec une surmortalité de près de 50 % par rapport à la moyenne nationale. Les troubles mentaux et du comportement sont au premier plan des maladies graves chez les jeunes adultes, constituant le principal motif d’admission en ALD entre 20 et 24 ans (34 % des admissions).

C’est aussi dans cette classe d’âge que la fréquence des consommations de substances psychoactives (alcool, tabac, cannabis) est la plus élevée. Ces consommations peuvent constituer des manifestations de situations de détresse psychologique. Elles sont susceptibles d’impacter la santé des jeunes à court terme, notamment à travers les accidents, mais également si elles s’installent. Ces consommations suivent globalement une tendance à la hausse chez les jeunes de la région.

Les principaux enjeux observés chez les 18-24 ans se retrouvent chez les 25-49 ans : accidents de la route, mais aussi à partir de cette classe d’âge accidents de la vie courante, suicides, troubles mentaux avec un poids croissant des troubles dépressifs.

Les cancers sont à l’origine chaque année de plus de 2 000 admissions en ALD et de 400 décès chez les 25-49 ans, ce qui représente 27 % de la mortalité de cette classe d’âge. Les localisations les plus fréquentes sont chez les hommes les voies aérodigestives supérieures (VADS) - en lien avec les habitudes d’alcoolisation dans la région où la mortalité des hommes de cette tranche d’âge dépasse de 29 % la moyenne nationale - et le poumon, et chez les femmes le sein et à un moindre degré le poumon.

Fragilité et risque de perte d’autonomie, conséquence des maladies chroniques des personnes âgées, compromettent la vie souhaitée à domicile et sollicitent le système de soins et les dispositifs d’accompagnement.

Près de la moitié des Ligériens de 65 ans et plus sont en ALD en raison d’une maladie nécessitant un traitement long et coûteux. Cette proportion atteint 59 % chez les 75 ans et plus et 74 % chez les 90 ans et plus. La fréquence des situations de multi-morbidité à ces âges nécessite une prise en charge complexe, en particulier en termes de coordination des différents professionnels de santé, et présente des risques en termes d’interactions médicamenteuses (iatrogénie).

Les déficiences liées à ces affections chroniques et au vieillissement peuvent toucher les fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques. De plus en plus fréquentes, elles génèrent progressivement une perte d’autonomie. Actuellement, la région compterait 85 000 personnes âgées dépendantes, et ce nombre dépasserait 100 000 à l’horizon 2030.

Les personnes âgées de 75 ans et plus (10 % de la population) mobilisent fortement le système de soins : 15 % des actes de médecins généralistes libéraux, 23 % des actes de masso-kinésithérapie et 59% des actes de soins infirmiers. Cependant, alors que les besoins de soins buccodentaires des personnes âgées sont importants, et que les troubles dans ce domaine constituent un facteur de risque de dénutrition, le recours aux chirurgiens-dentistes ne progresse pas avec l’âge. De même, la prise en charge de la déficience auditive reste insuffisante, en lien notamment avec des restes à charge élevés.

Enfin, les altérations cognitives des personnes âgées sont largement sous-diagnostiquées alors qu’elles sont souvent en cause dans les chutes, la dénutrition, les problèmes sociaux et facteurs de prolongement de la durée de séjour hospitalier.

Les passages aux urgences des personnes âgées sont fréquents, avec un taux qui avoisine 360 pour 1 000 personnes de 75 ans et plus, et 630 pour 1 000 personnes de 90 ans et plus. Et le taux d’hospitalisation après ces passages atteint respectivement 61 % et 67 %. 36 % des Ligériens de 75 ans et plus sont hospitalisés en médecine-chirurgie- obstétrique (MCO) au moins une fois dans l’année.

A partir de 75 ans, les maladies cardiovasculaires deviennent prépondérantes. Elles constituent la première cause de mortalité des Ligériens de 75 ans et plus. La morbi-mortalité liée aux cancers reste également très importante, le cancer de la prostate et le cancer colorectal voyant notamment leur poids augmenter.

Les troubles mentaux et du comportement apparaissent de façon marquée à partir de 75 ans. Chez les 75-89 ans, 4 % des Ligériens sont en ALD pour maladie d’Alzheimer ou autre démence, et cette proportion atteint 14 % au-delà de 90 ans.

Les chutes sont chez les personnes âgées une source majeure de séquelles physiques, de fragilisation et de perte d’autonomie. Chez les 75 ans et plus, la proportion de personnes hospitalisées au moins une fois dans l’année pour fracture du col du fémur - marqueur de la morbidité par chute des personnes âgées - a diminué de 1,6 % par an dans la région entre 2009 et 2015. Par contre, sur cette période, la mortalité par chute des 75 ans et plus est restée stable.

Dans les années qui viennent, au regard de l’importance des besoins de soins et d’accompagnement des personnes âgées, le vieillissement nécessitera une adaptation majeure de l’organisation du système de santé et médicosocial.

1  ORS Pays de la Loire. 2017. La santé des habitants des Pays de la Loire. 303p.

2  Le recensement de la population est désormais continu. L’étude des dynamiques et les projections de population demandent de s’appuyer sur des chiffres consolidés. En 2017 les données, consolidées les plus récentes correspondent à 2012.