PRS Pays de la Loire 2018-2022

Faire du projet personnalisé un pilier de l’amélioration du parcours de vie

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Cet objectif opérationnel du schéma régional de santé décline l'orientation stratégique 2 : le citoyen, l’usager, acteur de sa santé et de son parcours de santé.
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Résultats attendus

Consacré par la loi du 2 janvier 2002-2, le Projet Personnalisé (PP), (voir Focus sur… le projet personnalisé) consiste à proposer à chaque personne, et sous réserve de son accord, un accompagnement spécifique favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adapté à son âge, à ses besoins et à ses attentes, respectant son consentement éclairé. Il s’impose à l’ensemble des établissements et services du secteur médico-social (personnes âgées, en situation de handicap, précaires, confrontées à des difficultés spécifiques….).

Il permet également à chaque professionnel de bien connaitre chaque résident, son histoire, ses goûts, d’individualiser les réponses apportées, de s’adapter au mieux aux évolutions des besoins et de l’état de santé.

Véritable alliance de l’usager et de son entourage avec les professionnels accompagnants ou soignants, le projet personnalisé permet donc à l’expression de l’usager et à l’expertise des professionnels de se compléter pour s’articuler autour d’objectifs partagés. Le projet personnalisé s’inscrit en adaptation constante des prestations portées par le collectif aux besoins des usagers, comme une condition indispensable à la qualité du parcours de la personne (Encadré 2)

Bien que la démarche ait beaucoup progressé depuis le précédent PRS, la rédaction systématique d’un projet personnalisé reste encore hétérogène entre le secteur des personnes âgées et le secteur qui œuvre en faveur des personnes en situation de handicap. 70 % des résidents en EHPAD disposent d’un projet personnalisé formalisé, en augmentation continue depuis 2013 (50 %). Il n’en demeure pas moins que dans un quart des EHPAD, seule la moitié des résidents disposent d’un PP. Le projet des personnes accueillies en SSIAD ne comprend pas systématiquement le recueil des habitudes de vie ou l’environnement social et familial. La situation est plus favorable pour les personnes en situation de handicap puisque 90 % des personnes accompagnées bénéficient d’un projet personnalisé formalisé. Nonobstant cet état des lieux, 13 % des résidents accueillis en MAS ne bénéficient pas de PP.

Aussi, si la nécessaire rédaction d’un projet individualisé pour chaque résident est aujourd’hui une évidence pour les professionnels, son contenu et son utilisation comme ligne conductrice quotidienne pour la prise en charge reste encore à interroger, 15 ans après la promulgation de la loi 2002-02. La méthodologie d’élaboration du PP (pluridisciplinarité de l’équipe pour son élaboration, participation de la personne et de sa famille, prise en compte à intervalles réguliers de l’évolution de la situation…) et son contenu (réalité de l’identification d’objectifs au-delà du seul recueil des habitudes de vie, objectifs dépassant les seules besoins du quotidien et non standardisés, prise en compte des attentes exprimées ou attendues de la personne et non pas seulement des objectifs de l’équipe) sont en effet très hétérogènes d’un établissement ou servie à l’autre.

La poursuite des efforts engagés s’établira dans une démarche de qualité. Pour que le projet personnalisé puisse s’inscrire comme un socle de l’individualisation de l’accompagnement, comme la ligne directrice pour les professionnels des actions à conduire autour et avec la personne, un axe spécifique concernant le projet personnalisé sera inscrit dans les projets d’établissement, partagés et connus des professionnels, des instances et du conseil de la vie sociale. La démarche de construction et de suivi des projets devra être structurée au sein de l’organisation, conduisant si besoin à un diagnostic organisationnel préalable ainsi qu’une évaluation régulière du processus d’élaboration et de réévaluation des projets existants. Un coordonnateur de la démarche pourrait être désigné dans cet objectif. La mise en œuvre des projets personnalisés sera évaluée à intervalles réguliers afin de s’assurer de la constante adéquation entre les actions proposées par l’équipe et les attentes exprimées par la personne. Les CPOM devront s’assurer que les projets personnalisés sont co-construits et sont régulièrement revus, notamment aux âges clés de la vie où projets de vie ou orientation peuvent être amenés à évoluer ou lors de la fin de vie en lien avec les directives anticipées.

La démarche impliquera le conseil de la vie sociale qui, bien que n’intervenant pas directement sur chaque projet personnalisé, doit être consulté sur la démarche, l’existence et le suivi des projets. Elle associera les aidants en prenant en compte leur expertise et leur connaissance privilégiée de la personne et de ses habitudes apportant un éclairage précieux aux professionnels, une possibilité d’aide et de soutien dans
l’accompagnement des personnes par leurs savoir-être et savoir-faire. Elle créera des opportunités d’échanges de bonnes pratiques pour les professionnels.

La démarche et ses outils seront développés tant pour les personnes accueillies en établissement que vivant à domicile avec une préoccupation particulière pour les personnes dis- communicantes.

Le projet est le résultat de la prise en compte des attentes de la personne, des moyens disponibles au sein de l’établissement (humains, matériels et techniques) et des ressources offertes par l’environnement pour y répondre.

Indicateurs cibles
Leviers d'action

S’assurer de l’inscription de la démarche au niveau institutionnel par :

  • Son intégration au sein du projet d’établissement
  • La déclinaison de sa mise en œuvre dans le PACQ

Appuyer les ESMS dans la démarche d’élaboration et de révision des projets personnalisés notamment en :

  • Missionnant QualiREL pour promouvoir les outils pour,aider les ESMS à construire la démarche d’élaboration des PP (kit Sur le Chemin des attentes de l’usager : guide méthodologique, diagnostic organisationnel, tableau de bord d’indicateurs sur le projet personnalisé, elearning)
  • Missionnant QualiREL pour conduire une démarche d’évaluation inter établissements et présenter les résultats en séminaire pour favoriser le partage d’expériences

Accompagner les ESMS dans leur démarche d’évaluation de la mise en œuvre opérationnelle d’élaboration et de révision des projets personnalisés, ainsi que de son ajustement au regard des résultats

Soutenir les ESMS dans les démarches d’évaluation de la perception des usagers sur la mise en œuvre de leur projet personnalisé

Impliquer le conseil de la vie sociale sur les outils et la démarche dans l’ESMS (ex : présentation du bilan des attentes non satisfaites, avis recueilli sur les supports d’aide au questionnement, sur la trame institutionnelle…)

Favoriser l’expression des usagers non communicants ou ayant une capacité d’expression et/ou d’élaboration intellectuelle limitées à la construction du PP par la recherche de modes de communication diversifiées (communication gestuelle, sensorielle, visuelle : pictogrammes, photos, langage simplifié….) et la promotion d’approches innovantes :

  • Missionner QualiREL pour constituer une bibliothèque des outils de communication existants ou en créer de nouveaux

Positionner le projet personnalisé comme l’outil de référence du parcours de la personne

Accompagner les acteurs du domicile (dont SSIAD et SPASAD, SAMSAH) dans la démarche d’élaboration et de suivi des projets personnalisés, en s’assurant plus particulièrement :

  • De la prise en compte de la parole de l’aidant
  • De la prise en compte de l’ensemble des dimensions du projet personnalisé (qui va au-delà du soin)
  • De la nécessaire articulation entre les différents acteurs intervenant à domicile
  • De l’accompagnement des professionnels
  • Il s’inscrit dans une démarche dynamique de co- construction, une compréhension du projet par la personne, par son entourage et par les professionnels (information au préalable, communication adaptée, etc.), une dynamique souple et adaptée au rythme de la personne, une implication de l’ensemble des professionnels
  • Il est réinterrogé et fait l’objet d’ajustement dès que la situation, l’environnement ou l’état de santé de la personne évolue
  • Il reconnait le rôle et l’expertise des aidants
  • Il participe à la cohérence des interventions dans le parcours des personnes notamment en cas de multiplicité des intervenants (ex FH et ESAT), SSIAD et SAAD, ESMS et Education Nationale…), chacun devant élaborer un projet personnalisé.
  • Il mobilise les professionnels autour de la qualité de la démarche d’élaboration et de suivi des projets personnalisés dans un cycle continu et périodique de recueils de besoins, de co-construction avec l’usager, de mise en œuvre et ajustement.