PRS Pays de la Loire 2018-2022

Repérer les fragilités et les facteurs de risques des personnes âgées

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Repérage fragilité personne âgées
Cet objectif opérationnel du schéma régional de santé décline l'orientation stratégique 5 : des acteurs coordonnés dans les territoires pour mettre fin au parcours d’obstacle.
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Résultats attendus

L’augmentation de l’espérance de vie conduit à un allongement du nombre d’années vécues avec un risque de dépendance. Des histoires de vie peuvent aussi être la porte d’entrée dans la dépendance en particulier celles liées à la précarité. Dans ce contexte, éviter ou différer l’apparition de cet état est un axe important en santé publique, en particulier dans la mesure où la dépendance est difficilement réversible. Plusieurs indicateurs ont été développés ces dernières années pour repérer les personnes fragiles dont les personnes âgées en amont de cette dépendance. Parmi les nombreux concepts entourant l’entrée en dépendance, un est au premier plan : c’est la notion de fragilité.

La fragilité peut être définie de façon théorique comme une réduction multisystémique des réserves fonctionnelles limitant les capacités de l’organisme à répondre à un stress, même mineur et se traduisant par des pertes fonctionnelles. Cette fragilité peut par ailleurs se compliquer avec une plurimorbidité en lien avec des polypathologies. Il y a donc un risque à ce que cette fragilité s’installe. Quatre champs ont été plus particulièrement identifiés :

  • les chutes,
  • la prise de médicaments et le risque de iatrogénie médicamenteuse,
  • les effets de la dénutrition,
  • les effets de l’isolement en particulier la dépression.

Les caisses d’assurance maladie et de retraite ont développé des observatoires régionaux des situations de fragilité afin de repérer les difficultés d’accès aux droits, aux soins et aux dispositifs de prévention selon des données socio- économiques. Ces Observatoires ont vocation à identifier les territoires prioritaires d’intervention en vue de développer des actions de prévention concertées avec les partenaires locaux. Il ne s’agit donc pas à priori de « repérer » des individus mais des groupes sur des territoires. Pour autant, l’état de fragilité a d’autres composantes que celles liées au seul état de santé comme la précarité, la perte du lien social dans les zones urbaines.

Un des enjeux forts est d’organiser le repérage et le traitement particulier des groupes les plus vulnérables et les plus éloignés de l’accès à l’information, à la prévention et aux soins en prenant en compte que le souhait de rester à domicile le plus longtemps possible pose la question de la dispersion des individus.

Le repérage de la fragilité doit permettre, à partir de la porte d’entrée des services sociaux, d’identifier les personnes à risque susceptibles de bénéficier d’interventions préventives leur évitant de basculer dans la perte d’autonomie, en leur permettant d’accéder à des actions de prévention en population générale et auprès des personnes en situation de fragilité, mais aussi thématiques (maladies chroniques, maladies psychiques,…) :

  • agir précocement sur les comportements favorables à la préservation de l’autonomie en privilégiant l’activitéphysique et sportive et la nutrition,
  • lutter contre l’isolement
  • agir sur le cadre de vie et le soutien au domicile
  • prévenir les pertes d’autonomie évitables (notamment les chutes, la iatrogénie médicamenteuse…)
  • éviter l’aggravation des situations déjà caractérisées parune incapacité

Il s’agit donc de construire des processus locaux s’appuyant sur les dispositifs de coordination et d’intégration existants dans une optique de convergence des politiques institutionnelles au service de l’usager permettant d’intégrer le repérage comme un élément du parcours des personnes :

  • des organisations territorialisées s’appuyant sur les dynamiques de coordination,
  • le rôle des acteurs de proximité dans le repérage confirmé,
  • un accès aux actions de prévention (niveau territoires de santé),
  • un soutien aux acteurs qui profitent de systèmes d’information adaptés,
  • une anticipation par l’évaluation,
  • un usager acteur de sa santé.
Indicateurs cibles
Leviers d'action

Organiser sur les territoires la coordination des processus de repérage des personnes âgées ou en situation de fragilité entre les différents opérateurs médico-sociaux et sociaux

Dans le cadre des nouvelles organisations en santé inscrire le repérage des facteurs de risques de la personne âgée fragile dans le cadre d’action des CIAP et des CPTS

Renforcer la place dans le repérage du médecin traitant et des professionnels de soins du premier recours

Développer la formation des professionnels de l’aide à domicile à la prévention de la perte d’autonomie

Promouvoir dans les hôpitaux une évaluation de la fragilité et de l’autonomie pour toute personne âgée hospitalisée pour adapter son trajet de soin et préparer sa sortie

Construire le projet d’accompagnement et de vie des personnes âgées dans une approche partagée des besoins identifiés et de leurs préférences

Orienter les personnes âgées vers des actions de prévention en lien avec les informations des repérages

Promouvoir un système d’information plurisectoriel étayé par l’espace numérique régional