La qualité des soins et des accompagnements est une exigence légitime de tous les usagers de la santé. C’est un objectif prioritaire pour chaque acteur de la santé. Aujourd’hui, un patient hospitalisé sur 10 est encore victime d’un événement indésirable grave. Or les évènements indésirables, tant à l’hôpital, en ESMS, qu’en ville ne sont pas une fatalité. La qualité des soins et des accompagnements entrent en résonance avec la sécurité - exigence fondamentale, due à tous les usagers du système de santé. Elle doit nous permettre de réduire les risques induits par les prises en charge. Cet enjeu exclut volontairement les risques sanitaires liés au milieu et certaines situations abordées dans d’autres objectifs (eau, air intérieurs, situations sanitaires exceptionnelles…).
La stratégie nationale de santé comporte un axe fort pour « Garantir la qualité et la pertinence de la prise en charge » et fixe des indicateurs de résultats en matière de qualité et d’efficience d’organisation.
Les professionnels du premiers recours sont engagés dans des démarches qualité mais de manière très variable selon les professionnels et les contextes d’exercice. Pour aller plus loin, il s’agira de promouvoir les démarches qualité développées par les acteurs du premier recours, en particulier dans un cadre pluri professionnel (MSP, ESP…) en s’appuyant sur nos contrats avec : les URPS, les MSP, en partenariat avec l’Assurance maladie.
En établissements de santé, la démarche qualité repose sur un ensemble cohérent d’évaluation comprenant certification, indicateurs de qualité de prise en charge et enquêtes de satisfaction. Elle est indissociable des démarches visant la pertinence des soins qui sont traitées dans un objectif opérationnel connexe. D’importantes avancées ont été réalisées au fil des années pour une meilleure sécurité des soins et des accompagnements, à la fois par des approches sectorielles, telles que la lutte contre les infections nosocomiales, les erreurs médicamenteuses, la maltraitance, la sécurisation du circuit du médicament mais aussi, de manière globale, avec la mise en place d’une nouvelle gouvernance de la qualité et de la sécurité. Ainsi, un cadre structure aujourd’hui les démarches, par la certification pour les établissements sanitaires et par l’évaluation interne et externe pour les établissements et services médico-sociaux.
Les résultats à mi-parcours de la Certification V2014 actualisés en décembre 2017 traduisent un bon niveau de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé de la région. La moitié des établissements de la région (66) ont reçu la visite V2014. La majorité des établissements, 89 %, ont obtenu une cotation sur les deux meilleurs niveaux A et B pour la V2014 et 93 % pour les établissements certifiés V2010. En V2014, la prise en charge médicamenteuse du patient reste le principal sujet de décisions pour les établissements dont moins de la moitié satisfont les attendus (47 %). Les thématiques suivantes sont également génératrices majoritairement de recommandations : bloc opératoire, endoscopie et droit du patient, en moyenne 62 % des établissements pour lesquels ces thématiques ont été investiguées satisfont les attendus. Pour 5 % des établissements en région PDL (3 sur 66), la HAS a décidé de surseoir à la certification du fait de réserves. Le niveau de certification sera prononcé à l’issue d’une prochaine visite de suivi.
Dans le secteur médico-social, la démarche qualité et la sécurité des soins et des accompagnements ont fortement progressé ces cinq dernières années comme en témoignent évolution des indicateurs Flash sur le suivi des données clés en matière de qualité et de sécurité. Ainsi entre 2013 et 2014, le taux d’EHPAD disposant d’un Plan d’Amélioration Continue de la Qualité formalisé et suivi a augmenté de 25 %, passant de 65 à 90 %, sous l’impulsion des démarches d’évaluation interne et externe (même si ce taux a peu progressé ensuite). En 2016, 70 % des résidents des EHPAD de la région disposaient d’un projet personnalisé formalisé (contre 50 % en 2013). Ce taux atteint 90 % sur le secteur du handicap. La promotion de la bientraitance et le traitement des faits de maltraitance sont formalisés par un protocole interne dans 74 % des EHPAD. 91 % des ESMS PH disposent d’une fiche de recueil des évènements indésirables mais seulement 69 % organisent des temps d’analyse des EI (+ 8 points depuis 2014). Un plan d’action de sécurisation du circuit du médicament est mis en place dans 77 % des EHPAD de la région en 2016, contre 62 % en 2013. La dispensation de molécules inappropriées pour les personnes âgées est également en réduction. Ces résultats, qui montrent une tendance favorable à la hausse, masquent cependant des disparités principalement liées et à la capacité des établissements et à leur statut. Les SSIAD sont, eux aussi, engagés dans la qualité des soins à domicile, mais demandent à être accompagnés pour formaliser leur démarche notamment sur la formalisation du projet personnalisé, la structuration de la déclaration et de l’analyse des évènements indésirables et le déploiement de certains protocoles (contention, gestion des situations de violence, gestion des situations de maltraitance…). Dans ce champ, il s’agira d’inciter les acteurs à faire de la démarche qualité un axe structurant de leurs contributions aux parcours de santé.
De son côté, L’ARS, en charge de la sécurité sanitaire au plan régional, reçoit, par plusieurs canaux, des informations concernant la sécurité des soins, des produits de santé et des accompagnements : des signalements de la part des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et des professionnels de santé. Un portail de signalement a été ouvert au plan national en mars 2017, se traduisant pour les Pays de La Loire par une centaine de signalements, dont 42 EIGS. Au total ce sont 530 signalements d’événements indésirables qui ont été adressés à l’ARS en 2017. Les réclamations de la part des usagers sont au nombre de 585 dont un tiers concerne la qualité des soins ou des accompagnements.
Quel que soit le point d’entrée et le type de déclarant, on constate une augmentation des dysfonctionnements portés à la connaissance de l’ARS. Si on peut se féliciter de la diffusion de cette « culture du signalement » chez les professionnels de santé et – symétriquement – de l’affirmation du droit des patients, cette augmentation impose à l’ARS et au système de santé en général un effort supplémentaire pour apporter la réponse adéquate aux signaux qui lui sont transmis.
Pour les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et les professionnels de santé, il s’agit de tirer tous les enseignements des évènements indésirables – notamment les EIG – avec l’appui des structures régionales d’appui (QUALIREL, CEPIAS….).
Pour l’ARS, l’enjeu est de traiter l’ensemble des signaux (quel que soit leur point d’entrée) de façon efficace et sure afin d’y apporter la réponse adéquate, depuis la simple information de l’usager sur ses droits et ses voies de recours jusqu’à l’alerte sanitaire en passant par l’inspection contrôle. Au-delà de la réponse ponctuelle, l’objectif est de rassembler l’ensemble des informations disponibles sur les points de fragilité du système de santé. Cette « cartographie des risques en santé », dont le modèle reste à élaborer, constituera un point d’appui pour la mise en œuvre des politiques régionales de santé, en particulier celle relative à la qualité des soins et des accompagnements.
Au-delà de l’ARS, c’est l’ensemble du système régional de santé qui doit partager ce diagnostic et mettre en œuvre un plan d’action partagé pour améliorer la sécurité des soins et des accompagnements. La constitution du Réseau Régional de Vigilances et d’Appui (RREVA) des Pays de la Loire en décembre 2017 constitue un des cadres pour cette concertation régionale.
Renforcer l’observation des facteurs de risques associés aux soins et aux accompagnements :
- Par la promotion auprès des établissements sanitaires, médicosociaux et des professionnels de santé de la culture positive du signalement
- Par l’analyse croisée des sources contributives (signalements, réclamations, certification, évaluation externe…) et l’’établissement d’une cartographie des risques
Elaborer un programme régional qualité et réduction des risques dans le champ du premier recours, en partenariat avec l’Assurance maladie, les URPS… et avec l’appui des Structures d’appui
Vis-à- vis des usagers
- Faire des usagers, un réel partenaire de la qualité de sa prise en charge et de son accompagnement dans des démarches comme l’expérimentation « Moipatient »
- Rendre les mesures de la qualité des acteurs, plus lisibles et compréhensibles pour les usagers
- Améliorer l’information donnée aux usagers par chaque acteur sur les enjeux qualité et sécurité et contribuer à la diffusion des indicateurs qualité en s’appuyant sur des sources fiables comme Scope santé
- Faire évoluer les indicateurs vers une approche résultats (et moins une logique moyens)
Vis-à-vis des établissements et services
- Développer les démarches qualité et sécurité en ESMS, notamment en EHPAD, en impulsant une dynamique territoriale : formations, accompagnement opérationnel, déploiement d’une charte qualité et sécurité…
- Assurer la continuité du projet personnalisé quel que soit le parcours d’un usager et la structure qui l’accompagne, assurer l’information réciproque, voire la rédaction conjointe
- Systématiser le Dossier de Liaison d’Urgence en EHPAD et la fiche de liaison en structure PH et en SSIAD
- Mettre en place la démarche d’Identito-vigilance au sein de la prise en charge et des parcours dans tous les secteurs de la santé
Vis-à-vis des structures d’appui à la qualité
- Unifier et renforcer la SRAE qualité, couvrant tous les acteurs (dont le domicile)
- Favoriser les synergies d’actions des structures régionales d’appui et de vigilance autour d’enjeux et d’objectifs partagés dans le champ de la sécurité sanitaire des soins et des accompagnements via un programme d’actions concerté au sein du RREVA
